Załącznik
                                                                                                                                              do zarządzenia nr 0050.20.2017
                                                                       Wójta Gminy Nędza
                                                                                                                                z dnia 03.01.2017 r.

OGŁOSZENIE  OTWARTEGO  KONKURSU  OFERT

WÓJT    GMINY    NĘDZA
ul.  Sobieskiego 5, 47-440 NĘDZA

woj.  śląskie
                                                        tel / fax    410 23 99
e-mail: ug @ nedza.pl

http:// www.nedza.pl/

                                 NIP:  639-196-77-77     REGON: 276258470

na podstawie ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku
publicznego i o wolontariacie (Dz. U.  2016 r. poz.1817 )
ogłasza otwarty konkurs ofert
na realizację zadania Gminy w zakresie :

 „Przeciwdziałanie bezdomności: zadania w zakresie pomocy społecznej, w tym pomocy rodzinom i osobom w trudnej sytuacji życiowej oraz wyrównywanie szans tych rodzin i osób ”

	

I.	 RODZAJ  ZADANIA

1.	Podmiotem uprawnionym, zgodnie z art. 190 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 roku o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, zleca się realizację zadania z zakresu wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej, pn.: „Przeciwdziałanie bezdomności: zadania w zakresie pomocy społecznej, w tym pomocy rodzinom i osobom w trudnej sytuacji życiowej oraz wyrównywanie szans tych rodzin i osób” w ramach gminnego programu przeciwdziałania alkoholizmowi. 
2.	Zakres przedmiotowy realizowanego zadania obejmuje Przeciwdziałanie bezdomności: zadania w zakresie pomocy społecznej, w tym pomocy rodzinom i osobom w trudnej sytuacji życiowej oraz wyrównywanie szans tych rodzin i osób;
a. organizowanie przedsięwzięć mających na celu pomoc rodzinom i osobom w trudnej sytuacji życiowej 
    oraz wyrównywanie szans tych rodzin i osób
b. organizacja przedsięwzięć mających na celu zapewnienie schronienia, posiłku i niezbędnego ubrania dla osób bezdomnych z terenu gminy 
3.	Koszty kwalifikowane m. in. ;
a.	Koszty noclegu
b.	koszty wyżywienia
c.	usługi higieniczne
d.	środki czystości i higieniczne
e.	wynagrodzenie personelu
f.	koszty administracji  - czynsz, energia, woda – nie więcej niż 10% dotacji

4.	Celem konkursu ofert jest wyłonienie i wsparcie projektów na realizację zadań publicznych Gminy Nędza w zakresie udzielania całodobowego schronienia wraz z pełnym wyżywieniem osobom bezdomnym przebywającym na terenie Gminy Nędza, a w szczególności:
a.	Udzielenie całodobowego schronienia osobom bezdomnym
b.	Udzielenie pełnego wyżywienia osobom bezdomnym
c.	Pomoc medyczna
d.	Usługi opiekuńcze
e.	Poprawa sytuacji materialno-bytowej 
5.	Udzielania całodobowego schronienia wraz z pełnym wyżywieniem osobom bezdomnym przebywającym na terenie Gminy Nędza. określonych w  „ Programie współpracy Gminy Nędza z organizacjami pozarządowymi oraz podmiotami wymienionymi w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, na rok 2017.
6.	Adresatami programu są organizacje działające na rzecz Gminy Nędza i jej mieszkańców.
      8.   Oferent musi w przedstawionej ofercie wykazać zdolność do realizacji zadania .
      9. W otwartym konkursie mogą uczestniczyć organizacje, które prowadzą działalność statutową    w dziedzinie objętej konkursem.

II.  OKREŚLENIE WYSOKOŚCI ŚRODKÓW PUBLICZNYCH  PRZEZNACZONYCH NA  REALIZACJĘ ZADANIA 

1.	Na realizację zadania p.n.: „Przeciwdziałanie bezdomności: zadania w zakresie pomocy    społecznej, w tym pomocy rodzinom i osobom w trudnej sytuacji życiowej oraz wyrównywanie szans tych rodzin i osób” przebywającym na terenie Gminy Nędza”  zabezpieczona została w budżecie Gminy Nędza na 2017 rok  kwota  10.000,00 zł.

III.	ZASADY PRZYZNAWANIA DOTACJI :

1.W otwartym konkursie ofert mogą uczestniczyć organizacje pozarządowe oraz podmioty wymienione
   w art.3  ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.  o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie – prowadzące działalność statutową w dziedzinie objętej konkursem i zamierzające realizować zadanie na rzecz Gminy Nędza i jej mieszkańców.
2.Warunkiem przystąpienia do konkursu jest złożenie oferty zgodnej ze wzorem określonym w rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 sierpnia 2016 r. w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczących realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania ( Dz. U. 2016 r. poz. 1300 ).
3.Wysokość przyznanej dotacji może być niższa, niż wnioskowana w ofercie.   
4.W przypadku przyznania dotacji  w mniejszej wysokości niż wnioskowana, wnioskodawca zobowiązany
   jest do przedstawienia korekty kosztorysu i harmonogramu realizacji zadania.
5.Wkład własny nie może być niższy niż 5% całkowitej wartości zadania.
6.Wkład własny organizacji i innych podmiotów uprawnionych do wzięcia udziału w konkursie rozumiany
   jest jako wkład finansowy i pozafinansowy ( wkład osobowy w tym praca społeczna członków i świadczenia wolontariuszy ).
7.Warunkiem przekazania dotacji jest zawarcie przed datą rozpoczęcia realizacji zadania, umowy
   z zachowaniem formy pisemnej, pomiędzy Gminą Nędza, a podmiotem otrzymującym dotację. 
8. Warunkiem zawarcia umowy jest:
   1) Posiadanie rachunku bankowego dla przyjęcia dotacji,
   2) Aktualna karta wzorów podpisów w banku zgodnie z odpisem z Krajowego Rejestru Sądowego
       lub innego właściwego rejestru lub ewidencji.
9. Dotacja przekazana zostanie na rachunek bankowy Podmiotu dotowanego w I transzy. 
10.Środki finansowe otrzymane w formie dotacji wykorzystane zostaną zgodnie z celem na jaki je uzyskano i na warunkach określonych w umowie. Dotyczy to także ewentualnych przychodów uzyskanych przy realizacji umowy, których nie można było przewidzieć przy kalkulowaniu wielkości dotacji oraz odsetek bankowych od przekazanych przez Zleceniodawcę środków, które należy wykorzystać wyłącznie na wykonanie zadania.
11.Przyznane środki finansowe zleceniobiorca zobowiązany jest wykorzystać w terminie do 31.12.2017r.  
    Środki finansowe niewykorzystane do tego dnia Zleceniobiorca zwróci na rachunek bankowy   Zleceniodawcy w terminie  określonym w umowie.
  
IV. TERMINY I WARUNKI REALIZACJI ZADANIA 

1. Zadanie powinno być wykonane w roku 2017, przy czym początek realizacji zadania opisanego w ofercie może nastąpić od daty podpisania umowy , a zakończenie zadania musi nastąpić do dnia 31.12.2017 r. Do  kosztów kwalifikowanych zadania będą zaliczane tylko wydatki poniesione od momentu podpisania umowy
2. W  celu realizacji zadania podmiot dotowany musi :
- wykazać zdolność realizacji zadania ( przedsięwzięcia z zakresu realizacji zadania muszą mieścić 
  się w działalności statutowej oferenta) ;
- wykazać, że dysponuje odpowiednimi  zasobami kadrowymi, przewidywanymi do wykorzystania
  przy realizacji zadania;
- wykazać, że dysponuje odpowiednimi zasobami rzeczowymi, przewidywanymi do wykorzystania
  przy realizacji zadania;
- wykazać środki własne na realizację zadania;
  
V. TERMIN SKŁADANIA OFERT 

1. Oferty  należy składać w terminie do 26.01.2017 r. do godz. 730 w Urzędzie Gminy / pokój nr 17–  
    Sekretariat/ . W przypadku nadesłania oferty pocztą liczy się data jej wpływu do Urzędu Gminy.
2. Oferta wypełniona w sposób czytelny powinna zostać złożona wg wzoru zawartego w rozporządzeniu
    Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 sierpnia 2016 r. w sprawie wzoru oferty  i ramowego wzoru  umowy dotyczących realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania ( Dz. U. 2017 r. poz. 1300 ).
3.  W ofercie należy udzielić odpowiedzi na wszystkie pytania. Jeśli pytanie nie dotyczy oferenta lub 
     zgłaszanego przez niego projektu, należy wpisać  „ nie dotyczy” 
4.  Oferta winna być złożona z następującymi wymaganymi załącznikami:
     1) kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego właściwego rejestru 
         lub ewidencji; 
           2) kopia aktualnego statutu z którego wynika kto i w jakim składzie może podpisywać oświadczenie woli, zaciągać zobowiązania i podpisywać umowy
     3) w przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów składających ofertę wspólną niż
         wynikający z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru – dokument
         potwierdzający upoważnienie do działania w imieniu oferenta (-ów). 
              Wzór oferty, umowy  oraz sprawozdanie ( częściowe/końcowe ) są  elementami składowymi  (załącznikami ) do „ Ogłoszenia otwartego konkursu ofert” 
5.  Kopie dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem ( ze wskazaniem imienia, nazwiska oraz formułą „ za zgodność z oryginałem” i podpisem osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu).

6.  Przygotowany  wg  w/w  zasad  dokument w wersji papierowej wraz  z  wymaganymi załącznikami winien  być umieszczony w nieprzeźroczystej zamkniętej kopercie z napisem: 

     Gmina Nędza
     ul. Jana III Sobieskiego 5
     47-440 Nędza                                                 
                                                               OFERTA:

„Przeciwdziałanie bezdomności: zadania w zakresie pomocy społecznej, w tym pomocy rodzinom i osobom w trudnej sytuacji życiowej oraz wyrównywanie szans tych rodzin i osób ”

                             Nie otwierać przed   26.01.2017 r.  godz. 1130

                                                                                                     ……………………………………………
                                                                                                      Nazwa i adres Oferenta. 
      i dostarczony do Urzędu Gminy w Nędzy. 

7.   Za termin złożenia oferty uważa się chwilę dotarcia jej do miejsca złożenia. 
      Oferty, które  wpłyną po upływie terminu składania ofert nie będą rozpatrywane bez względu 
  na datę  stempla pocztowego.
8. Osobami upoważnionymi do kontaktów z oferentami są:
     w sprawach formalnych i merytorycznych –   ELŻBIETA DZIEDZIOCH  w godz. 7.00 - 15.00
 w Urzędzie Gminy Nędza od poniedziałku do piątku lub telefonicznie pod nr  032  6660473
9.  Złożenie oferty nie jest równoznaczne z przyznaniem dotacji.
10. Wzór oferty, umowy i sprawozdania dostępny na stronie bip.nedza.pl/informacje/konkursy_1.html
      i na stronie internetowej: www.nedza.pl  (zakładka „ogłoszenia urzędu”)

VI. TRYB I KRYTERIA STOSOWANE PRZY DOKONANIU WYBORU OFERTY ORAZ TERMINIE DOKONANIA WYBORU OFERTY

1. Termin otwarcia ofert określono na dzień  26.01.2017 r.   godz. 1130
2. Dopuszcza się możliwość wyboru kilku oferentów na realizację zadania w Gminie Nędza.
3. Wszystkie oferty złożone zgodnie z przepisami zawartymi w pkt V zostaną ocenione pod względem
    formalnym i merytorycznym.
4. Konkurs rozstrzyga Wójt Gminy Nędza, który dokonuje wyboru ofert służących realizacji zadań w ramach priorytetów, o których mowa w ogłoszeniu. Oferty przed ostateczną decyzją Wójta Gminy opiniuje komisja  konkursowa powołana przez Wójta Gminy.
5. O wyborze oferty Zamawiająca zawiadomi niezwłocznie Oferenta/ów , którego/ych  oferta  została      
    wybrana  oraz pozostałych uczestników postępowania. 
6. Wyboru ofert dokonuje się w oparciu o następujące kryteria:
1) zgodność merytoryczna złożonej oferty z ogłoszonym zadaniem: 0-5 punktów;
2) jakość oferty, realność wykonania, zakres rzeczowy zadania : 0-5 punktów ;
3) ocena dotychczasowej współpracy z Gminą ( rzetelność, terminowość, poprawność rozliczonych dotacji ) : 
    0-5 punktów;
    4) doświadczenie wnioskodawcy w zakresie realizacji zadania: 0-5 punktów;
  5) posiadane zasoby materialne i kadrowe : 0-5 punktów;
  6) ocena kalkulacji kosztów realizacji zadania : 0-5 punktów;
  7) liczebność i charakterystyka odbiorców/beneficjentów zadania: 0-5 punktów;
8) osiągalność i realność celów : 0-5 punktów;
9) wysokość środków własnych lub środków pochodzących z innych źródeł przeznaczonych na realizację zadania ( wymagany wkład własny minimum 5%  całkowitego kosztu zadania ): 0-10 punktów
Maksymalna liczba punktów: 50. 
Kryterium wyboru oferty stanowi uzyskanie minimalnej liczby 30 punktów.  

7.  W konkursie nie będą brać udziału oferty, które:
       1)  zostały złożone po upływie wyznaczonego terminu;
       2)  zostały złożone bez wymaganych załączników;
       3)  zostały złożone na innych drukach niż wymagany;
       4)  oferent nie jest uprawniony do ubiegania się o dotację;
       5)  zgłoszony projekt jest niezgodny z warunkami udziału w konkursie ( np. proponowane działania
            nie wchodzą w zakres konkursu ).
8. W przypadku wykrycia w złożonych dokumentach istotnych błędów, oferent zostanie wezwany
    do dokonania poprawek w trybie niezwłocznym, drogą elektroniczną lub pisemną lub telefoniczną.     
9. Ogłoszenie zawierające informacje o wyborze Oferenta – wyniki konkursu, zostanie umieszczone
    w Biuletynie Informacji Publicznej, w siedzibie Urzędu Gminy w Nędzy, w miejscu przeznaczonym 
    na zamieszczenie ogłoszeń ( tablica ogłoszeń)  i na stronie  internetowej gminy Nędza: www.nedza.pl
    (zakładka „ogłoszenia urzędu”).  
10.Umowa z wyłonionym Oferentem zostanie zawarta przez Gminę, po ogłoszeniu wyników otwartego 
     konkursu ofert,  bez zbędnej zwłoki.    
11. Szczegółowe i ostateczne warunki realizacji, finansowania i rozliczenia zadania reguluje umowa pomiędzy 
     Gminą, a podmiotem otrzymującym dotację.
12. Wyłoniony podmiot jest zobowiązany pod rygorem rozwiązania umowy zamieszczać we wszystkich   drukach związanych z realizacją zadania ( plakatach, zaproszeniach, regulaminach, komunikatach   itp.), a także w ogłoszeniach prasowych, reklamach, wykazach sponsorów, itp., informacji o tym, iż   zadanie jest dofinansowywane ze środków Gminy Nędza wraz z logo Nędzy. Informacje takie winny   być również podawane do publicznej wiadomości w trakcie realizacji zadania.    
13. Podmiot, który otrzyma dotację z budżetu Gminy Nędza jest zobowiązany do dostarczenia na wezwanie,  oryginałów dokumentów  ( faktur, rachunków i innych dowodów księgowych).
      W rozliczeniu dofinansowania nie będą uwzględniane dokumenty finansowe wystawione przed datą zawarcia umowy. 
14. Wójt Gminy zastrzega sobie możliwość nie rozstrzygnięcia konkursu
15.  Wójt Gminy zastrzega sobie prawo odwołania konkursu ofert w całości lub w części, przedłużenia terminu składania ofert, zmiany terminu i miejsca otwarcia ofert oraz terminu rozstrzygnięcia konkursu. 

VII  INFORMACJA 

o zrealizowanych przez organ administracji publicznej w roku ogłoszenia otwartego konkursu ofert i w roku
poprzednim zadaniach publicznych tego samego rodzaju i związanych z nimi kosztami, ze szczególnym 
uwzględnieniem wysokości dotacji przekazanych organizacjom pozarządowym i podmiotom, o których mowa
w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.

Gmina Nędza przeznaczyła na zadnie w zakresie „Przeciwdziałanie bezdomności: zadania w zakresie pomocy społecznej, w tym pomocy rodzinom i osobom w trudnej sytuacji życiowej oraz wyrównywanie szans tych rodzin i osób ”
w kolejnych latach następujące kwoty: 

1.Na realizację tego zadania w roku ogłoszenia otwartego konkursu ofert przeznacza się kwotę: 10.000,00  zł.
      
2.Wysokość środków publicznych przeznaczonych na realizację tego zadania w roku 2016 wyniosła    
   kwotę: 10 000,00zł.

3. Wysokość środków publicznych przeznaczonych na realizację tego zadania w roku 2015 wyniosła
    kwotę: 4.000,00zł.

ZATWIERDZAM  DO  STOSOWANIA

Nędza dnia  03.01.2017 roku

……………………………………………………….

Załącznik nr 1 
WZÓR
OFERTA  O (WSPARCIE/POWIERZENIE*) REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* / 
OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*, 
O KTÓRYCH MOWA W ART. 14 UST. 1 I 2 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (DZ. U. Z 2016 R. POZ. 239 I 395)
	
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach. 
W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.
Zaznaczenie „*”, np.: „Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*”.

I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie

1. Organ administracji publicznej,
    do którego jest adresowana oferta 		
2. Rodzaj zadania publicznego)		
3. Tytuł zadania publicznego		
4. Termin realizacji zadania publicznego	Data rozpoczęcia		Data 
zakończenia		

II. Dane oferenta(-tów) 

1. Nazwa oferenta(-tów), numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby lub adres do korespondencji 	

	
2. Inne dodatkowe dane kontaktowe, w tym dane osób upoważnionych do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. numer telefonu, adres poczty elektronicznej, numer faksu) 	

	
3. Nazwa, adres i dane kontaktowe jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie publiczne, o którym mowa 
 w ofercie (należy wypełnić, jeżeli zadanie ma być realizowane przez oddział terenowy, placówkę lub inną jednostkę organizacyjną oferenta) 	

	
4. Przedmiot działalności pożytku publicznego:	
1)	działalność nieodpłatna pożytku publicznego:

	
2)	działalność odpłatna pożytku publicznego:

	

III. Informacja o sposobie reprezentacji oferenta(-tów) wobec organu administracji publicznej, 
w tym imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania oferenta(-tów) wobec organu administracji publicznej, wraz z przytoczeniem podstawy prawnej)

	

IV.	Szczegółowy zakres rzeczowy oraz kalkulacja przewidywanych kosztów zadania publicznego

1. Streszczenie zadania publicznego wraz ze wskazaniem miejsca jego realizacji                                                                        	

	

2. Opis potrzeb wskazujących na celowość wykonania zadania publicznego wraz z liczbą oraz opisem odbiorców tego zadania	

	

3. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego, w szczególności ze wskazaniem, w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu realizacji zadania)	

	

4. Zakładany(-ne) cel(e) realizacji zadania publicznego	

	

5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego (należy opisać zakładane rezultaty zadania publicznego – czy będą trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni się do osiągnięcia jego celu)	

	
Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego)	
Zakładane rezultaty zadania publicznego	Planowany poziom osiągnięcia rezultatów (wartość docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika	

			

			

			

6. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego (opis musi być spójny z harmonogramem; ponadto opis powinien zawierać liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego, np. liczbę świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczbę odbiorców; przy opisie działania oferent może dokonać analizy wystąpienia ryzyka 
w trakcie realizacji zadania publicznego)	

	

7. Harmonogram na rok ………………. 
(należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań; w przypadku oferty wspólnej obok nazwy działania należy podać nazwę  oferenta realizującego dane działanie; w przypadku większej liczby działań istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy; w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy należy dołączyć załącznik nr 1.1 do oferty dla każdego roku odrębnie)	
	Nazwa działania (w przypadku oferty wspólnej przy nazwie działania należy wskazać oferenta odpowiedzialnego za realizację działania)	Planowany termin realizacji	Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy)	
Lp.				

	

	

	

	

			

8. Kalkulacja przewidywanych kosztów na rok ……………….
(w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy; w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy należy dołączyć załącznik 
nr 1.2 do oferty dla każdego roku odrębnie)	
Kategoria
kosztu
	 Rodzaj kosztów
 (należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń)
	Liczba jednostek
	Koszt
jednostkowy
(w zł)
	Rodzaj miary 	Koszt
całkowity
(w zł)
	z wnioskowanej
dotacji 
(w zł)
	z innych środków finansowych)
(w zł)	 z wkładu osobowego) 
 (w zł)	z wkładu rzeczowego), )
 (w zł)	Numer(y) lub nazwa(-wy) działania(-łań) zgodnie 
z harmonogra-mem	
I	Koszty merytoryczne)	

Nr
poz.
	
Koszty po stronie:

………………………………………. :
(nazwa oferenta)	  

	

	  

	

												

												
	
Razem:

II	Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne) 	
 	Nr
poz.	Koszty po stronie: 

………………………………………. :  
(nazwa oferenta)	  

	

	  

	

										

										

		  	  		  	  	  			

										

	
Razem:
							
III
	Planowane koszty poszczególnych oferentów ogółem):	…………………….…………………………… :
(nazwa oferenta 1)	

	  

	
		
…………………….…………………………… :
(nazwa oferenta 2)							
	Ogółem:							

9. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego
	
Lp.	Nazwa źródła	Wartość	
1	Wnioskowana kwota dotacji	zł	

2	
Inne środki finansowe ogółem):
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4)	
zł	
	2.1 	Środki finansowe własne13)	zł	
	2.2	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego13)	zł	
	2.3	Środki finansowe z innych źródeł publicznych13), )	zł	
		Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych, który(-ra,-re) przekazał(a, y) lub przekaże(-żą) środki finansowe): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... 		
	2.4	Pozostałe13)	
zł	
3	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)	zł	
	3.1	Wkład osobowy	zł	
	3.2	Wkład rzeczowy)	zł	
4	Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego)	%	
5	Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji)	%	
6	Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji)	%	

10. Informacja o zamiarze odpłatnego wykonania zadania) (jeżeli oferent(-nci) przewiduje(-ją) pobieranie świadczeń pieniężnych od odbiorców zadania, należy opisać, jakie będą warunki pobierania tych świadczeń, jaka będzie wysokość świadczenia poniesiona przez pojedynczego odbiorcę oraz jaka będzie łączna wartość świadczeń)  	

	

11. Zasoby kadrowe przewidywane do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać  kwalifikacje osób oraz ich sposób zaangażowania w realizację poszczególnych działań, z uwzględnieniem wolontariuszy oraz członków stowarzyszeń świadczących pracę społecznie) 	

	

12. Wycena wkładu osobowego przewidzianego do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać sposób wyceny wkładu osobowego7), który zostanie zaangażowany przy realizacji zadania, wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego wartość) 	

	

13. Wkład rzeczowy przewidziany do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego (należy szczegółowo opisać zasady oraz sposób wykorzystania wkładu rzeczowego9) w realizację poszczególnych działań oraz, o ile kalkulacja przewidywanych kosztów obejmowała wycenę wkładu rzeczowego, opisać sposób jego wyceny wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego wartość)	

	

14. Inne informacje, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych  kosztów oraz oświadczeń zawartych na końcu oferty 	

	

15. Informacje o wcześniejszej działalności oferenta(-tów) w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne, w tym informacje obejmujące dotychczasowe doświadczenia oferenta(-tów) w realizacji podobnych zadań publicznych  	

	

Oświadczam(my)), że:
1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego 
oferenta(-tów);
2)   pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego*; 
3)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;
4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne;
5)	dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*;
6)	wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym 
i faktycznym;
7)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem 
i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. 
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).

.................................................................
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy 
osób upoważnionych do składania oświadczeń 
woli w imieniu oferentów)
	Data ........................................................
Załączniki:
1.1. Harmonogram)*.
1.2. Kalkulacja przewidywanych kosztów21)*.
1.3. Kopia umowy lub statutu spółki potwierdzona za zgodność z oryginałem - w przypadku gdy oferent jest spółką prawa handlowego, o której mowa w art. 3 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 

Załączniki do oferty realizacji zadania publicznego

Załącznik nr 1.1

WZÓR

HARMONOGRAM REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

Harmonogram na rok ………………. 
(należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań; w przypadku oferty wspólnej obok nazwy działania należy podać nazwę oferenta realizującego dane działanie;  w przypadku większej liczby działań istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy)	
	Nazwa działania (w przypadku oferty wspólnej przy nazwie działania należy wskazać oferenta odpowiedzialnego za realizację działania)	Planowany termin realizacji	Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy)	
Lp.				

	

	

	

	

			

				

Załącznik nr 1.2

WZÓR
PRZEWIDYWANA KALKULACJA KOSZTÓW

Kalkulacja przewidywanych kosztów na rok ……………….
(w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy)	
Kategoria
kosztu
	 Rodzaj kosztów
 (należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń)
	Liczba jednostek
	Koszt
jednostkowy
(w zł)
	Rodzaj miary 	Koszt
całkowity
(w zł)
	z wnioskowanej
dotacji 
(w zł)
	z innych środków finansowych)
(w zł)	 z wkładu osobowego) 
 (w zł)	z wkładu rzeczowego), )
 (w zł)	Numer(y) lub nazwa(-wy) działania(-łań) zgodnie 
z harmonogra-mem	
I	Koszty merytoryczne)	

Nr
poz.
	
Koszty po stronie:

………………………………………. :
(nazwa oferenta)	  

	  

	  

	  

	

												

	Razem:							
			  					
II	Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne) 	
 	Nr
poz.	Koszty po stronie: 

………………………………………. :  
(nazwa oferenta)	  

	

	  

	

										

										

		  	  		  	  	  			

										

	Razem:							
III
	Planowane koszty poszczególnych oferentów ogółem):	…………………….…………………………… :
(nazwa oferenta 1)	

	  

	
		
…………………….…………………………… :
(nazwa oferenta 2)							
	Ogółem:							

Załącznik nr 3

WZÓR

UMOWA O WSPARCIE/POWIERZENIE
REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* / UMOWA O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO NA PODSTAWIE OFERTY WSPÓLNEJ*,
 O KTÓRYCH MOWA W ART. 16 UST. 1 I 6 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 
2003 R. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (DZ. U. Z 2016 R. POZ. 239 I 395)
nr ……………

pod tytułem: …………………………………………………………………………………….......................
…………………………………………………………………………………………………..,
zawarta w dniu …………………………………………... w ………………............................,

między:
…………………………………………………………………………………………….........., z siedzibą w ……………………………………………….., zwanym dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowanym przez: ………………………………………………………………………., 

a
………………………………………………………………………………………………….., z siedzibą w ……..........……………...................................................... wpisaną(-nym) do 
Krajowego Rejestru Sądowego* / innego rejestru* / ewidencji* pod numerem …………………, zwaną(-nym) dalej „Zleceniobiorcą”, reprezentowaną(-nym) przez:

1. ………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko oraz numer PESEL)
2. ………………………………………………………………………………………………...
(imię i nazwisko oraz numer PESEL)
3. ………………………………………………………………………………………………...
(imię i nazwisko oraz numer PESEL)
zgodnie z wyciągiem z właściwego rejestru* / ewidencji* / pełnomocnictwem*, załączonym(i) do niniejszej umowy, zwanym(i) dalej „Zleceniobiorcą(-cami)”.

Osoba do kontaktów roboczych:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tel…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

§ 1
Przedmiot umowy
1. Zleceniodawca zleca Zleceniobiorcy(-com), zgodnie z przepisami ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, zwanej dalej „ustawą”, realizację zadania publicznego pod tytułem:
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………
określonego szczegółowo w ofercie złożonej przez Zleceniobiorcę(-ców) w dniu ........................................., zwanego dalej „zadaniem publicznym”, a Zleceniobiorca(-cy) zobowiązuje(-ją) się wykonać zadanie publiczne w zakresie określonym i na warunkach określonych w niniejszej umowie.
2. Zleceniodawca przyznaje Zleceniobiorcy(-com) środki finansowe, o których mowa w § 3, w formie dotacji, której celem jest realizacja zadania publicznego w sposób zgodny z postanowieniami tej umowy.
3. Niniejsza umowa jest umową o powierzenie realizacji zadania publicznego* / o wsparcie realizacji zadania publicznego)* w rozumieniu art. 16 ust. 1 ustawy.
4. Wykonanie umowy nastąpi z dniem zaakceptowania przez Zleceniodawcę sprawozdania końcowego, o którym mowa w § 10 ust. 4.
5. Oferta oraz aktualizacje opisu poszczególnych działań* / harmonogramu* / kalkulacji przewidywanych kosztów* / szacunkowej kalkulacji kosztów)*, stanowiące załączniki do niniejszej umowy, są integralną częścią umowy w ustalonym końcowym brzmieniu.          
6. Osobą do kontaktów roboczych jest:
1) ze strony Zleceniodawcy: …………………………...........………………………………, 
tel. ……………………….., adres poczty elektronicznej …………………………...…..;
2) ze strony Zleceniobiorcy(-ców): ………...………………...…........................................., 
tel. ……………………..…, adres poczty elektronicznej …………………..………….. .

§ 2
Sposób wykonania zadania publicznego
1. Termin realizacji zadania publicznego ustala się: 
od dnia ............................ r. 
	do dnia ............................ r. 
2. Termin poniesienia wydatków ustala się: 
1) dla środków pochodzących z dotacji:
od dnia …………………… r. 
do dnia …………………… r.;
2) dla innych środków finansowych:
od dnia …………………… r. 
do dnia …………………… r.
3. Zleceniobiorca(-cy) zobowiązuje(-ją) się wykonać zadanie publiczne zgodnie z ofertą, z uwzględnieniem aktualizacji opisu poszczególnych działań* / harmonogramu* / kalkulacji przewidywanych kosztów* / szacunkowej kalkulacji kosztów2)*, w terminie określonym w ust. 1. 
4. Zleceniobiorca(-cy) zobowiązuje(-ją) się do wykorzystania środków, o których mowa w § 3 ust. 1 i 5, zgodnie z celem, na jaki je uzyskał(-ali), i na warunkach określonych w niniejszej umowie. Dopuszcza się wydatkowanie uzyskanych przychodów, w tym także odsetek bankowych od środków przekazanych przez Zleceniodawcę, na realizację zadania publicznego wyłącznie na zasadach określonych w umowie. Niewykorzystane przychody Zleceniobiorca zwraca Zleceniodawcy na zasadach określonych w § 11.
5. Wydatkowanie osiągniętych przychodów, w tym także odsetek bankowych od środków przekazanych przez Zleceniodawcę, z naruszeniem postanowień ust. 4 uznaje się za dotację pobraną w nadmiernej wysokości.
§ 3
Finansowanie zadania publicznego
1. Zleceniodawca zobowiązuje się do przekazania na realizację zadania publicznego środków finansowych w wysokości ............................................. (słownie) ………………………… ……………………………………………………………..…...............................................,
na rachunek bankowy Zleceniobiorcy(-ców):
nr rachunku(-ków): ................................................................................................................,  
w następujący sposób:
1) w przypadku zadania publicznego realizowanego w roku budżetowym (istnieje możliwość przekazania dotacji jednorazowo w pełnej wysokości albo w transzach): 
a) w terminie do 30 dni od dnia zawarcia niniejszej umowy w pełnej wysokości*
albo 
b) I transza w terminie do 30 dni od dnia zawarcia niniejszej umowy w wysokości …………………......................... (słownie) …………………...…………………… ………………….…………………………………………………………………….,
    II transza w terminie …………………………… w wysokości …....………………… (słownie) ………………..........................................................................................*;

2) w przypadku zadania publicznego realizowanego w okresie od 2 do 5 lat budżetowych (należy wskazać wysokość dotacji przekazywanej w poszczególnych latach realizacji zadania. Istnieje możliwość wypłaty dotacji na dany rok w transzach):
a) dotacja w ……… r. w terminie do 30 dni od dnia zawarcia niniejszej umowy 
w wysokości ……………........................... (słownie)……....………………………… ……………………….…………………………………………………………….....,
b) dotacja w …….… r. w terminie ………...… w wysokości ………………………… (słownie) …………………………………………………………………………….. .

2. Wysokość dotacji przekazanej w kolejnym roku budżetowym jest uzależniona od wysokości środków publicznych zaplanowanych w budżecie dysponenta części budżetowej na realizację zadań publicznych przez organizacje pozarządowe lub podmioty wymienione w art. 3 ust. 3 ustawy)*.
3. Za dzień przekazania dotacji uznaje się dzień obciążenia rachunku Zleceniodawcy.
4. Zleceniobiorca(-cy) oświadcza(ją), że jest/są jedynym(i) posiadaczem(-czami) wskazanego (-nych) w ust. 1 rachunku(-ków) bankowego(-wych) i zobowiązuje(-ją) się do utrzymania rachunku wskazanego w ust. 1 nie krócej niż do dnia zaakceptowania przez Zleceniodawcę sprawozdania końcowego, o którym mowa w § 10 ust. 4. W przypadku braku możliwości utrzymania rachunku, o którym mowa w ust. 1, Zleceniobiorca(-cy) zobowiązuje(-ją) się do niezwłocznego poinformowania Zleceniodawcy o nowym(-ych) rachunku(-kach) 
i jego/ich numerze(-rach).
5. Zleceniobiorca(-cy) zobowiązuje(-ją) się do przekazania na realizację zadania publicznego) (w przypadku zadania publicznego realizowanego w okresie od 2 do 5 lat budżetowych należy wskazać wysokość środków oraz wartość wkładu w poszczególnych latach):
1) innych środków finansowych w wysokości) ……………............................................. (słownie) ………………………………….......................................................................,
w tym:
a)	środków finansowych własnych w wysokości …………………. (słownie) ………… ………………………………………………………………………………………..*,
b)	środków ze świadczeń pieniężnych od odbiorców zadania publicznego 
w wysokości ...................................  (słownie) ……………………………………….. ………………………………………………………………………………………..*,
c)	środków finansowych z innych źródeł publicznych przyznanych przez: ………... ………………………………………………………………..... (nazwa organu(-nów) przyznającego(-cych) środki) w wysokości …...……………….. (słownie) ……….… …..…………………………………………………………………………………...*, 
d)	pozostałych środków w wysokości …………………… (słownie) ...…………… ……………………………………………………………………………………….*;
	
2) wkładu osobowego o wartości ....................................... (słownie) ...……………………. .........................................................................................................................................*; 

3) wkładu rzeczowego o wartości ...................................... (słownie) .....…………...……… .........................................................................................................................................*.
5. Zleceniobiorca(-cy) zobowiązuje(-ją) się do przekazania na realizację zadania publicznego środków finansowych własnych, środków pochodzących z innych źródeł, wkładu osobowego lub rzeczowego) (w przypadku zadania publicznego realizowanego w okresie przekraczającym rok budżetowy należy wskazać wysokość środków oraz wartość wkładu w poszczególnych latach): ……………........................... (słownie) ……………………… ……………………............................................................................................................*.
6. Całkowity koszt zadania publicznego stanowi sumę kwot dotacji i środków, o których mowa w ust. 5, i wynosi łącznie ……………….…...… (słownie) ……………………….. ……………………………….……………...………………………………………...……..,
z tego (w przypadku zadania publicznego realizowanego w okresie od 2 do 5 lat budżetowych należy wskazać koszt całkowity zadania publicznego w poszczególnych latach realizacji zadania): 
1) w …………. r. …………………………………… (słownie) …………………………. ……………………………………………………………………………………..….….;
2) w …………. r. …………………………………… (słownie) …………………………. ……………………………………………………………………………………...…… . 
7. Procentowy udział środków ze źródeł, o których mowa w ust. 5 pkt 136)* / ust. 531)*, 
w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji wynosi nie mniej niż ……….. %, z zastrzeżeniem ust. 8.
8. Wysokość środków ze źródeł, o których mowa w ust. 5 pkt 1, może się zmieniać, o ile nie zmniejszy się udział tych środków w stosunku do wydatkowanej kwoty dotacji).
9. Procentowy udział łącznej wartości wkładu osobowego oraz wkładu rzeczowego, o których mowa w ust. 5 pkt 2 i 3, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji wynosi nie mniej niż ……….. %, z zastrzeżeniem ust. 836).
10. Wartość wkładu osobowego oraz wkładu rzeczowego, o których mowa w ust. 5 pkt 2 i 3, może się zmieniać, o ile nie zmniejszy się udział tej wartości w stosunku do wydatkowanej kwoty dotacji36).
11. Naruszenie postanowień, o których mowa w ust. 4–10, uważa się za pobranie dotacji w nadmiernej wysokości.
12. Wysokość świadczenia pieniężnego pobranego od pojedynczego odbiorcy zadania publicznego nie może się zwiększyć o więcej niż ……….… % w stosunku do wysokości świadczenia pieniężnego planowanej w ofercie)*.
13. Przekazanie kolejnej dotacji nastąpi, z zastrzeżeniem ust. 2, po złożeniu* / zaakceptowaniu* sprawozdania częściowego, o którym mowa w § 10 ust. 3)*.
14. Przekazanie kolejnej transzy dotacji nastąpi po złożeniu* / zaakceptowaniu* sprawozdania częściowego, o którym mowa w § 10 ust. 2)*.
15. Zleceniodawca uzależnia przekazanie kolejnych transz dotacji od wydatkowania co najmniej …….. % przekazanych środków)*.

§ 4
Wykonanie części zadania przez podmiot niebędący stroną umowy (zgodnie z art. 16 ust. 4 ustawy)*
1. Zleceniodawca wyraża zgodę na realizację przez Zleceniobiorcę(-ców) następujących działań we współpracy z podmiotem trzecim …………………………………………….… …………..................................................................................................................................(określenie części zadania publicznego wraz ze wskazaniem nazwy działania zgodnie z pkt IV.7 oferty lub pozycji kalkulacji przewidywanych kosztów)).
2. Za działania bądź zaniechania podmiotu, o którym mowa w ust. 1, Zleceniobiorca(-cy) odpowiada(-ją) jak za własne.

§ 5
Procentowy udział dotacji w całkowitym koszcie zadania publicznego
1.	 Procentowy udział dotacji w całkowitym koszcie zadania publicznego wynosi nie więcej niż ………………….. .
2.	 Zleceniobiorca(-cy) jest/są zobowiązany(-ni) zachować procentowy udział dotacji w całkowitym koszcie zadania publicznego, o którym mowa w § 3 ust. 7.
3.	 Obowiązek zachowania procentowego udziału dotacji, o którym mowa w ust. 2, uważa się za zachowany, jeżeli procentowy udział dotacji, o którym mowa w ust. 1, w całkowitym koszcie zadania publicznego nie zwiększy się o więcej niż …… punktów procentowych.
4.	 Przekroczenie limitu, o którym mowa w ust. 3, uważa się za pobranie dotacji 
w nadmiernej wysokości. 

§ 6
Dokonywanie przesunięć w zakresie ponoszonych wydatków
1.	 Jeżeli dany wydatek finansowany z dotacji wykazany w sprawozdaniu z realizacji zadania publicznego nie jest równy odpowiedniemu kosztowi określonemu w umowie, to uznaje się go za zgodny z umową wtedy, gdy nie nastąpiło zwiększenie tego wydatku o więcej niż …… %42)*.
1. Jeżeli suma wydatków finansowanych z dotacji w danej kategorii kosztów wykazana 
w sprawozdaniu z realizacji zadania publicznego nie jest równa sumie kosztów określonej w umowie, to uznaje się ją za zgodną z umową, jeżeli nie nastąpiło zwiększenie tej sumy wydatków o więcej niż .…… %42)*. 
1. Jeżeli dany wydatek finansowany z dotacji wykazany w sprawozdaniu z realizacji zadania publicznego nie jest równy odpowiedniemu kosztowi określonemu w umowie, to uznaje się go za zgodny z umową wtedy, gdy nie nastąpiło zwiększenie tego wydatku o więcej niż …… % otrzymanej dotacji)*. 
2.	 Naruszenie postanowienia, o którym mowa w ust. 1, uważa się za pobranie części dotacji 
w nadmiernej wysokości.

§ 7
Dokumentacja związana z realizacją zadania publicznego
1. Zleceniobiorca(-cy) jest/są zobowiązany(-ni) do prowadzenia wyodrębnionej dokumentacji finansowo-księgowej i ewidencji księgowej zadania publicznego, zgodnie 
z zasadami wynikającymi z ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. 
z 2016 r. poz. 1047), w sposób umożliwiający identyfikację poszczególnych operacji księgowych. 
2. Zleceniobiorca(-cy) zobowiązuje(-ją) się do przechowywania dokumentacji, w tym dokumentacji finansowo-księgowej, związanej z realizacją zadania publicznego przez okres 5 lat, licząc od początku roku następującego po roku, w którym Zleceniobiorca(-cy) realizował (-ali) zadanie publiczne.
3. Zleceniobiorca(-cy) zobowiązuje(-ją) się do opisywania dokumentacji finansowo-
-księgowej związanej z realizacją zadania, dotyczącej zarówno dotacji, jak i innych środków finansowych, zgodnie z wymogami określonymi w art. 21 ustawy z dnia 
29 września 1994 r. o rachunkowości.
4. Niedochowanie zobowiązania, o którym mowa w ust. 1–3, uznaje się, w zależności od zakresu jego naruszenia, za niezrealizowanie części albo całości zadania publicznego, chyba że z innych dowodów wynika, że część albo całość zadania została zrealizowana prawidłowo.

§ 8
Obowiązki i uprawnienia informacyjne 
1. Zleceniobiorca(-cy) zobowiązuje(-ją) się do informowania, że zadanie publiczne jest współfinansowane*/finansowane* ze środków otrzymanych od Zleceniodawcy. Informacja na ten temat powinna się znaleźć we wszystkich materiałach, publikacjach, informacjach dla mediów, ogłoszeniach oraz wystąpieniach publicznych dotyczących realizowanego zadania publicznego. 
2. Zleceniobiorca(-cy) zobowiązuje(-ją) się do umieszczania logo Zleceniodawcy lub* / i* informacji, że zadanie publiczne jest współfinansowane* / finansowane* ze środków otrzymanych od Zleceniodawcy, na wszystkich materiałach, w szczególności promocyjnych, informacyjnych, szkoleniowych i edukacyjnych, dotyczących realizowanego zadania publicznego oraz zakupionych rzeczach, o ile ich wielkość 
i przeznaczenie tego nie uniemożliwia, proporcjonalnie do wielkości innych oznaczeń, 
w sposób zapewniający jego dobrą widoczność. 
3. Logo oraz treść wymaganych informacji Zleceniodawca przekazuje Zleceniobiorcy)*.
4. Zleceniobiorca(-cy) upoważnia(ją) Zleceniodawcę do rozpowszechniania w dowolnej formie, w prasie, radiu, telewizji, internecie oraz innych publikacjach, nazwy oraz adresu Zleceniobiorcy(-ców), przedmiotu i celu, na który przyznano środki, informacji o wysokości przyznanych środków oraz informacji o złożeniu lub niezłożeniu sprawozdania z wykonania zadania publicznego.   
5. Zleceniobiorca jest zobowiązany informować na bieżąco, jednak nie później niż w terminie 14 dni od daty zaistnienia zmian, w szczególności o:
1)	zmianie adresu siedziby oraz adresów i numerów telefonów osób upoważnionych do reprezentacji;
2)	ogłoszeniu likwidacji lub wszczęciu postępowania upadłościowego.

§ 9
Kontrola zadania publicznego
1. Zleceniodawca sprawuje kontrolę prawidłowości wykonywania zadania publicznego przez Zleceniobiorcę(-ców), w tym wydatkowania przekazanej dotacji oraz środków, o których mowa w § 3 ust. 5. Kontrola może być przeprowadzona w toku realizacji zadania publicznego oraz po jego zakończeniu do czasu ustania zobowiązania, o którym mowa w § 7 ust. 2.
2.	W ramach kontroli, o której mowa w ust. 1, osoby upoważnione przez Zleceniodawcę  mogą badać dokumenty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości wykonywania zadania publicznego, oraz żądać udzielenia ustnie lub na piśmie informacji dotyczących wykonania zadania publicznego. Zleceniobiorca(-cy) na żądanie kontrolującego zobowiązuje(-ją) się dostarczyć lub udostępnić dokumenty i inne nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez kontrolującego.
3.	Prawo kontroli przysługuje osobom upoważnionym przez Zleceniodawcę zarówno w siedzibie Zleceniobiorcy(-ców), jak i w miejscu realizacji zadania publicznego.
4.	Kontrola lub poszczególne jej czynności mogą być przeprowadzane również w siedzibie Zleceniodawcy.
5.	O wynikach kontroli, o której mowa w ust. 1, Zleceniodawca poinformuje Zleceniobiorcę(-ców), a w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości przekaże mu wnioski i zalecenia mające na celu ich usunięcie.
6.	Zleceniobiorca(-cy) jest/są zobowiązany(-ni) w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia otrzymania wniosków i zaleceń, o których mowa w ust. 5, do ich wykonania i powiadomienia o sposobie ich wykonania Zleceniodawcy.

§ 10
Obowiązki sprawozdawcze Zleceniobiorcy(-ców)
1.	 Zleceniodawca może wezwać Zleceniobiorcę(-ców) do złożenia sprawozdania częściowego z wykonywania zadania publicznego według wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia …………… 2016 r. w sprawie wzorów ofert i ramowych wzorów umów dotyczących realizacji zadań publicznych oraz wzorów sprawozdań z wykonania tych zadań (Dz. U. poz. ……….)* / wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 kwietnia 2016 r. w sprawie uproszczonego wzoru oferty 
i uproszczonego wzoru sprawozdania z realizacji zadania publicznego (Dz. U. poz. 570))*. Zleceniobiorca(-cy) jest/są zobowiązany(-ni) do dostarczenia sprawozdania w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania.
2.	 Zleceniobiorca(-cy) składa(-ją) sprawozdanie częściowe z wykonania zadania publicznego sporządzone według wzoru, o którym mowa w ust. 1, w terminie(-nach): ………………….………………………………………………………………………)*.
3. Zleceniobiorca(-cy) składa(-ją) sprawozdanie częściowe z wykonania zadania publicznego sporządzone według wzoru, o którym mowa w ust. 1, w terminie 30 dni od dnia zakończenia roku budżetowego)*.
4.	 Zleceniobiorca(-cy) składa(-ją) sprawozdanie końcowe z wykonania zadania publicznego sporządzone według wzoru, o którym mowa w ust. 1, w terminie 30 dni od dnia zakończenia realizacji zadania publicznego.
5.	 Zleceniodawca ma prawo żądać, aby Zleceniobiorca(-cy), w wyznaczonym terminie, przedstawił(-ili) dodatkowe informacje, wyjaśnienia oraz dowody do sprawozdań, 
o których mowa w ust. 1–4. Żądanie to jest wiążące dla Zleceniobiorcy(-ców).
6.	 W przypadku niezłożenia sprawozdań, o których mowa w ust. 1–4, w terminie Zleceniodawca wzywa pisemnie Zleceniobiorcę(-ców) do ich złożenia w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania. 
7.	 Niezastosowanie się do wezwania, o którym mowa w ust. 6, skutkuje uznaniem dotacji za wykorzystaną niezgodnie z przeznaczeniem na zasadach, o których mowa w ustawie z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.).
8.	 Niezastosowanie się do wezwania, o którym mowa w ust. 1, 5 lub 6, może być podstawą do natychmiastowego rozwiązania umowy przez Zleceniodawcę.
9.	 Złożenie sprawozdania końcowego przez Zleceniobiorcę(-ców) jest równoznaczne z udzieleniem Zleceniodawcy prawa do rozpowszechniania informacji w nim zawartych w sprawozdaniach, materiałach informacyjnych i promocyjnych oraz innych dokumentach urzędowych. 

§ 11
Zwrot środków finansowych
1. Przyznane środki finansowe dotacji określone w § 3 ust. 1 oraz uzyskane w związku z realizacją zadania przychody, w tym odsetki bankowe od przekazanej dotacji, Zleceniobiorca(-cy) jest/są zobowiązany(-ni) wykorzystać w terminie:
1) 14 dni od dnia zakończenia realizacji zadania publicznego),
2) 21 dni od dnia zakończenia realizacji zadania publicznego)
– nie później jednak niż do dnia 31 grudnia każdego roku, w którym jest realizowane zadanie publiczne.
2. Niewykorzystaną kwotę dotacji przyznaną na dany rok budżetowy Zleceniobiorca(-cy) jest/są zobowiązany(-ni) zwrócić:
1)  w terminie 15 dni od dnia zakończenia realizacji zadania publicznego, o którym mowa w § 2 ust. 1)*;
2) w terminie 30 dni od dnia zakończenia realizacji zadania publicznego, o którym mowa w § 2 ust. 1)*;
3) odpowiednio do dnia  31 stycznia następnego roku kalendarzowego lub w przypadku gdy termin wykorzystania dotacji jest krótszy niż rok budżetowy, w terminie 15 dni od dnia zakończenia realizacji zadania publicznego, o którym mowa w § 2 ust. 1)*.
3. Niewykorzystana kwota dotacji podlega zwrotowi na rachunek bankowy Zleceniodawcy o numerze ………………………………………………………………………………... .
4. Odsetki od niewykorzystanej kwoty dotacji zwróconej po terminie, o którym mowa w ust. 2, podlegają zwrotowi w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych na rachunek bankowy Zleceniodawcy o numerze ……………………...……………………… ……………………………….... . Odsetki nalicza się, począwszy od dnia następującego po dniu, w którym upłynął termin zwrotu niewykorzystanej kwoty dotacji.
5. Niewykorzystane przychody i odsetki bankowe od przyznanej dotacji podlegają zwrotowi na zasadach określonych w ust. 2–4.
6.  Kwota dotacji:
1) wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem,
2) pobrana nienależnie lub w nadmiernej wysokości
– podlega zwrotowi wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości  podatkowych, na zasadach określonych w przepisach o finansach publicznych. 

§ 12
Rozwiązanie umowy za porozumieniem Stron
1.	 Umowa może być rozwiązana na mocy porozumienia Stron w przypadku wystąpienia okoliczności, za które Strony nie ponoszą odpowiedzialności, w tym w przypadku siły wyższej w rozumieniu ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. 
z 2016 r. poz. 380, z późn. zm.), które uniemożliwiają wykonanie umowy.
2.	 W przypadku rozwiązania umowy w trybie określonym w ust. 1 skutki finansowe 
i obowiązek zwrotu środków finansowych Strony określą w protokole.

§ 13
Odstąpienie od umowy przez Zleceniobiorcę(-ców) 
1.	W przypadku uprawdopodobnienia wystąpienia okoliczności uniemożliwiających wykonanie niniejszej umowy Zleceniobiorca(-cy) może/mogą odstąpić od umowy, składając stosowne oświadczenie na piśmie nie później niż do dnia przekazania dotacji, 
z zastrzeżeniem ust. 2. 
2.	Zleceniobiorca(-cy) może/mogą odstąpić od umowy, nie później jednak niż do dnia przekazania dotacji, jeżeli Zleceniodawca nie przekaże dotacji w terminie określonym w umowie.

§ 14
Rozwiązanie umowy przez Zleceniodawcę
1. Umowa może być rozwiązana przez Zleceniodawcę ze skutkiem natychmiastowym w przypadku:
1)	wykorzystywania udzielonej dotacji niezgodnie z przeznaczeniem lub pobrania w nadmiernej wysokości lub nienależnie, tj. bez podstawy prawnej;
2)	nieterminowego oraz nienależytego wykonywania umowy, w szczególności zmniejszenia zakresu rzeczowego realizowanego zadania publicznego; 
3)	przekazania przez Zleceniobiorcę(-ców) części lub całości dotacji osobie trzeciej w sposób niezgodny z niniejszą umową;
4)	nieprzedłożenia przez Zleceniobiorcę(-ców) sprawozdania z wykonania zadania publicznego w terminie określonym i na zasadach określonych w niniejszej umowie;
5)	odmowy poddania się przez Zleceniobiorcę(-ców) kontroli albo niedoprowadzenia przez Zleceniobiorcę(-ców) w terminie określonym przez Zleceniodawcę do usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości;
6)	stwierdzenia, że oferta na realizację zadania publicznego była nieważna lub została złożona przez osoby do tego nieuprawnione.
2. Zleceniodawca, rozwiązując umowę, określi kwotę dotacji podlegającą zwrotowi w wyniku stwierdzenia okoliczności, o których mowa w ust. 1, wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, naliczanymi od dnia przekazania dotacji, termin jej zwrotu oraz nazwę i numer rachunku bankowego, na który należy dokonać wpłaty.

§ 15
Zakaz zbywania rzeczy zakupionych za środki pochodzące z dotacji
1. Zleceniobiorca(-cy) zobowiązuje(-ją) się do niezbywania związanych z realizacją zadania rzeczy zakupionych na swoją rzecz za środki pochodzące z dotacji przez okres 5 lat od dnia dokonania ich zakupu.
2. Z ważnych przyczyn Zleceniodawca może wyrazić zgodę na zbycie rzeczy przed upływem terminu, o którym mowa w ust. 1, pod warunkiem że Zleceniobiorca(-cy) zobowiąże(-żą) się przeznaczyć środki pozyskane ze zbycia rzeczy na realizację celów statutowych.

§ 16
Forma pisemna oświadczeń
1.	Wszelkie zmiany, uzupełnienia i oświadczenia składane w związku z niniejszą umową wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
2. Wszelkie wątpliwości związane z realizacją niniejszej umowy będą wyjaśniane w formie pisemnej lub za pomocą środków komunikacji elektronicznej.

§ 17
Odpowiedzialność wobec osób trzecich
1. Zleceniobiorca(-cy) ponosi(-szą) wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody powstałe w związku z realizacją zadania publicznego. 
2. W zakresie związanym z realizacją zadania publicznego, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich                 do systemów informatycznych, Zleceniobiorca(-cy) odbiera(-ją) stosowne oświadczenia o zgodzie na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych, od osób, których dotyczą te dane, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).  

§ 18
Postanowienia końcowe
1. W odniesieniu do niniejszej umowy mają zastosowanie przepisy prawa powszechnie obowiązującego, w szczególności przepisy ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. 
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, ustawy z dnia 27 kwietnia 2009 r. 
o finansach publicznych, ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.–Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164, z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 168, z późn. zm.).
2. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się odpowiednio przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny.

§ 19
Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonywaniem niniejszej umowy Strony będą się starały rozstrzygać polubownie. W przypadku braku porozumienia spór zostanie poddany pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego właściwego ze względu na siedzibę Zleceniodawcy.

§ 20
Niniejsza umowa została sporządzona w …… jednobrzmiących egzemplarzach, z tego …... egzemplarz(y) dla Zleceniobiorcy(-ców) i …… dla Zleceniodawcy.

Zleceniobiorca(-cy):                                                 		 Zleceniodawca:

 ....................................................                                               ..............................................

ZAŁĄCZNIKI:
1. Oferta realizacji zadania publicznego.
2. Kopia aktualnego wyciągu z właściwego rejestru lub ewidencji* / pobrany samodzielnie wydruk komputerowy aktualnych informacji o podmiocie wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego*.
3. Zaktualizowany harmonogram*.
4. Zaktualizowana kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania*. 
5 Zaktualizowana szacunkowa kalkulacja kosztów realizacji zadania)*.
6. Zaktualizowany opis poszczególnych działań*.

POUCZENIE 
Zaznaczenie „*”, np.: „rejestrze* / ewidencji*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład:  „rejestrze* / ewidencji *”.
Konstruując umowę na podstawie niniejszego wzoru, należy stosować się do wskazań zawartych w przypisach odnoszących się do poszczególnych postanowień.
Umowa ma charakter ramowy. Oznacza to, że można ją zmieniać, w tym uzupełniać, o ile te zmiany nie są sprzeczne z niniejszym ramowym wzorem. 

Załącznik nr 5

WZÓR
SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO,
 O KTÓRYM MOWA W ART. 18 UST. 4 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (DZ. U. Z 2016 R. POZ. 239 I 395)

Pouczenie co do sposobu wypełniania sprawozdania:
Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.  
W przypadku pól, które nie dotyczą danego sprawozdania, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.
Zaznaczenie „*”, np. „Częściowe* / Końcowe*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Częściowe* / Końcowe*”.

Rodzaj sprawozdania	Częściowe* / Końcowe*	
Okres, za jaki jest składane sprawozdanie		

Tytuł zadania publicznego		
Nazwa Zleceniobiorcy(-ców)	

Data zawarcia umowy		Numer umowy, o ile został nadany		

Część I. Sprawozdanie merytoryczne	

 1. Informacja, czy zakładany(-ne) cel(e) realizacji zadania publicznego został(y) osiągnięty(-te) w wymiarze określonym 
w części IV pkt 4 oferty. Jeżeli nie, należy wskazać dlaczego.	

	

 2. Opis osiągniętych rezultatów wraz z liczbowym określeniem skali działań zrealizowanych w ramach zadania (należy opisać osiągnięte rezultaty zadania publicznego i sposób, w jaki zostały zmierzone; należy wskazać rezultaty trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyniła się do  osiągnięcia jego celu) 	

	

 3. Szczegółowy opis wykonania poszczególnych działań (opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z umową, z uwzględnieniem stopnia oraz skali ich wykonania, a także wyjaśnić ewentualne odstępstwa w ich realizacji; w opisie należy przedstawić również informację o zaangażowanym wkładzie osobowym i wkładzie rzeczowym w realizację działań; w przypadku realizacji działania przez podmiot niebędący stroną umowy) należy to wyraźnie wskazać w opisie tego działania) 	

	

 4. Opis, w jaki sposób dofinansowanie z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania wpłynęło na jego wykonanie) 	

	

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków	

1.	Rozliczenie wydatków w roku ………….	
Kategoria kosztu

	Rodzaj kosztów

	 Koszty zgodnie z umową 
(w zł)	Faktycznie poniesione wydatki
(w zł)	
		koszt całkowity	z 
dotacji	z innych środków finansowych)	z wkładu osobowego)	z wkładu rzeczowe-go), )	Numer(y) lub nazwa(-wy) działania(-łań) zgodnie 
z umową	całkowite wydatki	z dotacji)	z innych środków finansowych55)	z wkładu osobowego56)	z wkładu rzeczowego57), 58) 	Numer(y) lub nazwa(-wy) działania(-łań) zgodnie 
z umową	
I	Koszty merytoryczne	
 
 	Nr
poz. 	Koszty po stronie:

……………………………………….:
(nazwa zleceniobiorcy)	  

	  

	

	

	  

	
	1	Trener													

															
															
	Razem:  	

				  	  			  		  				
II	Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne	
 	Nr
poz.	Koszty po stronie:

……………………………………….:
(nazwa zleceniobiorcy)	  

	  

	  

	

	  

	

															

															
	Razem:			  	  			  

III

	Koszty poszcze-gólnych zlecenio-biorców ogółem):	………………………………… :
(nazwa
 zleceniobiorcy 1)								 	 	 			
		
…………………….………… :
(nazwa 
zleceniobiorcy 2)													
	Ogółem:													

2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania zadania publicznego	
		Koszty zgodnie 
z umową	Faktycznie poniesione wydatki 	
Lp.	Źródło finansowania 			
1	Dotacja, w tym odsetki bankowe od dotacji oraz inne przychody ogółem:		  zł	
	1.1	Kwota dotacji	  zł	  zł	
	1.2	Odsetki bankowe od dotacji		  zł	
	1.3	Inne przychody		  zł	

2
	Inne środki finansowe ogółem):
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4)	  zł	
    zł	
	2.1	Środki finansowe własne61)	  zł	  zł	
	2.2	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego61)	  zł	  zł	
	2.3	Środki finansowe z innych źródeł publicznych61), ) 	  zł	  zł	
		Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych, który(-ra,-re) przekazał(a, y) środki finansowe): ……………………………………………………………………………………………………………………………….... ……………………………………………………………………………………………………………………………….…			
	2.4	Pozostałe61)	  zł	  zł	
3	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)	
  zł	  zł	
	3.1	Koszty pokryte z wkładu osobowego	  zł	  zł	
	3.2	Koszty pokryte z wkładu rzeczowego), )	  zł	  zł	
4	Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego)	%	%	
5	Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji)	%	%	
6	Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji) 	%	%	

 3. Informacje o innych przychodach uzyskanych przy realizacji zadania publicznego
(należy opisać przychody powstałe podczas realizowanego zadania, które nie były przewidziane w umowie, np. pochodzące ze sprzedaży towarów lub usług wytworzonych lub świadczonych w ramach realizacji zadania publicznego)	

	

 4. Informacje o świadczeniach pieniężnych pobranych w związku z realizacją zadania od odbiorców zadania (należy wskazać warunki, na jakich były pobierane świadczenia pieniężne, jaka była faktyczna wysokość świadczenia poniesiona przez pojedynczego odbiorcę oraz jaka była łączna wartość tych świadczeń)	

	

5. Zestawienie faktur (rachunków) związanych z realizacją zadania publicznego (do sprawozdania nie załącza się oryginałów ani kopii faktur i rachunków)	
Lp.
	Numer
dokumentu
księgowego)
	Numer działania zgodnie 
z harmonogramem* / 
numer pozycji
zgodnie 
z rozliczeniem wydatków*	Data wystawienia dokumentu księgowego	Nazwa
kosztu	Wartość całkowita faktury/rachunku
(zł)	Koszt związany 
z realizacją zadania 	poniesiony ze środków
pochodzących
z dotacji
(zł)	z innych środków finansowych)
 (zł)	poniesiony 
z uzyskanych odsetek od dotacji lub pozostałych przychodów 	Data
zapłaty	
											
I Koszty merytoryczne (należy podać koszty poniesione przez każdego Zleceniobiorcę)	
		1./I.1									

											

	Razem 							
II Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne (należy podać koszty poniesione przez każdego Zleceniobiorcę)	

											

	Razem 							
III	Ogółem:							

 6. Zestawienie innych dokumentów potwierdzających realizację zadania publicznego
(należy wykazać dokumenty potwierdzające zaangażowanie wkładu osobowego (np. numery zawartych porozumień wolontariatu, umów zlecenia, oświadczenia o wykonywaniu pracy społecznej itp.) i wkładu rzeczowego (np. numery umów użyczenia, najmu itp.) w realizację zadania publicznego)	

Część III. Dodatkowe informacje	

	
Oświadczam(y), że:
1)	od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Zleceniobiorcy(-ców);
2)	wszystkie informacje podane w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
3)	wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione na realizację zadania opisanego w ofercie i w terminie wskazanym w umowie;
4)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………….

Podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w zakresie zobowiązań finansowych w imieniu Zleceniobiorców. 
W przypadku podpisów nieczytelnych należy czytelnie podać imię i nazwisko osoby podpisującej.)

Data ……………………………………………….	
POUCZENIE
Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła przesyłką poleconą na adres Zleceniodawcy w terminie przewidzianym w umowie.
Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem pismo zostało wysłane w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 1114, z późn. zm.), za poświadczeniem przedłożenia Zleceniodawcy, lub nadane w polskiej placówce pocztowej operatora publicznego.